El Futuro y Nosotros (2020).

En mayo comencé una serie de reflexiones [1] sobre el futuro y nuestra Universidad en el escenario actual, una porción decía:

Existen una serie de planes que plantean esquemas de reactivación económica [2] sin alternativas más que la necesidad de vigilancia y exámenes permanentes—donde el número de casos se ve caer para luego volver con igual o mayor intensidad. Relajar el aislamiento social, solo se puede hacer ante un escenario de trazabilidad y detección masiva. The idea that one day you will be able to restart the economy without massive testing to see if the outbreak is under control is just “magical thinking.” [3] Tan mágico como este escenario es pensar otro donde no haya infectados. Dado el carácter exponencial en la transmisión del SARS-CoV-2 la pregunta es ¿cuánto es suficientemente poco para considerar una reactivación? Ese criterio, no existe—comunas con incidencia mayor a 100 casos por 100.000 habitantes, tienen el mismo tratamiento que la Región de Valparaíso cuyo promedio se encuentra en los 30 casos por 100.000. Los planes se van haciendo sobre la marcha; y los horizontes de reactivación se vuelven difusos.

La economía no volverá a una situación pre-pandemia en el corto plazo; los economistas prevén una recuperación entre el 2021 y el ¡2031! Muchos sectores, entre ellos la educación, se verán afectados. El impacto de esta crisis va más allá de los despidos [4]; algunas partes de la economía nunca más serán iguales. En lo que respecta la educación superior, "[t]he change will be permanent […]" [5]. Nuestra Universidad ha tomado las medidas correctas para enfrentar estos primeros meses, pero me temo que muchas de estas reacciones adolezcan de los mismos defectos que la estrategia nacional. Se apueste, a que en algún momento del segundo semestre lleguemos a algo reminiscente de los comienzos de este año académico. Eso no ocurrirá ni en el mejor de los casos. El riesgo de estar corriendo hacia un abismo es real (junto a muchas otras instituciones) convencidos que estamos haciendo lo correcto. Otras universidades en el resto del mundo han tomado medidas extremas. Instituciones superiores como la Universidad de Alaska Fairbanks está comenzando a disolver Departamentos [6]. Aunque tenemos el doble de estudiantes, y un sistema de financiamiento diferente, deberíamos tomar este ejemplo para ser cautelosos. El riesgo de colapso económico puede dañarnos severamente, y deberíamos comenzar a trazar una estrategia de salida a esta encrucijada que [se enfrente a lo aparentemente] inexorable.

Estas mismas palabras, que tenían validez hace unos meses, la tienen hoy. Sin trazado y sin test masivos, la situación no ha cambiado. El resultado de hacer las cosas mal nos ha dejado finalmente en el segundo semestre como estábamos en el primero. Lo peor que podemos hacer ahora es esperar que el próximo año sea diferente a este; si esperan que una vacuna cambie el escenario lamento desilusionar.

Ahora estamos viendo, con ejemplos en Europa y Asia, que el efecto de cuarentenas es limitado. Tan limitado como cualquier medida profiláctica, pues depende de condiciones que: o no se pueden mantener de manera prolongada o dependen de hábitos que son difíciles de controlar de manera masiva. En general, hay una sobreestimación a la efectividad a estas medidas, incluso entre muchos expertos—algunos necesitan clases de economía o sociología, sinceramente.

Necesitamos volver al trabajo, y a nuestros edificios [7]. Cuanto antes. No hacerlo aumentará los riesgos en la salud personal y psicológica de todos los integrantes de nuestra comunidad. Aún con la cuarentena a unas semanas de terminar, es muy probable que los niños se queden en la casa por lo que resta del año. Este estrés seguirá y es importante discutir ahora cómo establecer un marco mínimo de previsibilidad. Independientemente de lo que MINSAL o MINEDUC pretendan nosotros tenemos que tener planes alternativos y si es posible establecer algún marco de colaboración en estos planes con otros planteles que estarán igual de debilitados que nosotros.

Con suerte podríamos tener una vacuna a mediados del próximo año, pero el proceso de escalamiento industrial hará muy poco probable que se difunda a la velocidad esperada. Debemos suponer que todo saldrá mal: las actuales candidatas podrían otorgar inmunidad reducida a algunos meses, o tener eficacia limitada como para llegar a un número de inmunizados alto, incluso si son exitosas un país periférico como Chile las va a obtener más tarde que temprano.

Necesitamos implementar medidas pro-activas lo antes posible. Los test RT-PCR no son lo que necesitamos por caros, complejos, e ineficaces a la hora de proteger una comunidad dinámica y diversa como la universidad—confiar solamente en ellos ha hecho estragos. Hay muchas estrategias [8] y entre los expertos hay cada vez mayor coincidencia sobre la necesidad inmediata que universidades, y el sistema educativo en general, vuelvan a funcionar. El daño es muy grave.

Antoni Fauci [9] es Director del NIH y miembro de consejo asesor para hacer frente al COVID-19 en la Casa Blanca, y ha insistido en el actual escenario que

Don't let the perfect be enemy of the good [10].

Las medidas las debemos implementar ahora, o al menos aprovechar lo que queda de este año para hacerlo gradualmente, si queremos transcurrir exitosamente y con menores perdidas humanas y económicas los próximos dos años.

Existen tres tipos de ensayos para detectar la presencia (presente o pasada) de SARS-CoV-2: los que detectan ARN (como el PCR), los que detectan proteínas superficiales del virus (antígenos, Ag), y los que detectan anticuerpos (IgA/IgM) [11]. En Chile, se usa exclusivamente RT-PCR para diagnóstico clínico y test rápidos (de anticuerpos) para serología. Las pruebas serológicas sólo detectan el contacto pasado o presente con el virus (estuvo contagiado o podría estar, difícilmente detecte un contagio activo). No son herramientas clínicas pero sí epidemiológicas. Los ensayos de antígeno, en oposición a los PCR, son rápidos; sin embargo, hay pocos y los menos están aprobados para su uso. La Sociedad Chilena de Infectología [12] hace ya varios meses consignó una lista de pruebas aprobadas en Europa, incluyéndolas, pero MINSAL no las incluye. La única lista que provee el ministerio es sobre pruebas IgA/IgM, además de la validación de laboratorios PCR. Aquí es importante recordar que las certificaciones que hace el ministerio son sobre diagnósticos válidos con propósito médico. Nada quita que una institución privada use otra herramienta para vigilar el estado de sus miembros respecto de la pandemia.

Las pruebas rápidas, a través de antígenos u otras técnicas, se diferencian de RT-PCR básicamente por su sensibilidad. Es decir el umbral de carga viral a partir del que son sensibles a la presencia de SARS-CoV-2 [13,14]. Esto sólo significa que están limitadas a situaciones donde la concentración de virii corresponde a estadios de transmisión: PCR, por su sensibilidad detecta niveles donde una persona está contagiada independientemente si es capaz o no de transmitir la enfermedad.

En la comunidad de especialistas, un grupo no menor está de acuerdo que es necesario pasar a pruebas de bajo costo lo antes posible si se quiere normalizar la mayoría de las actividades. En una nota de opinión Laurence J. Kotlikoff and Michael Mina [15] llaman a la FDA a habilitar al servicio de salud (ISP aquí) a usar estas herramientas. La habilitación implica que mucho del costo lo asumen los entes públicos o los seguros de salud. El beneficio de ser una universidad compleja nos favorece ya que muchas de estas estrategias pueden ser validadas científicamente in-house (en el contraste con RT-PCR u otras formas diagnósticas aprobadas), y presentadas en un marco de estudio, mientras forman parte activa de nuestro sistema prevención y monitoreo de infección.

Todos estos métodos intentan bajar el costo de detección de SARS-CoV-2 en dos ordenes de magnitud, de 100 a 1 dólar por ensayo. La idea subyacente, y así lo explica Michael Mina[^46] es testear una comunidad determinada con la mayor frecuencia posible. Modelos numéricos (como los empleados para establecer la estrategia de cuarentena antes de ser implementada con éxito en Europa) muestran que una frecuencia diaria o a lo sumo cada tres días permite usar herramientas de detección menos precisas sin afectar el riesgo sanitario. Principalmente porqué el testeo recurrente es capaz de alertarnos siempre de todos los casos en su etapa de mayor riesgo de contagio [16, 17] (se adelanta a la aparición de síntomas). Para implementarla se necesitan ensayos con resultados a tiempos muy cortos, de minutos; en general, estos buscan antígenos y no requieren de hisopado naso-faringeo. En EE.UU. existen dos test rápidos aprobados por la FDA (y por tanto comercializados, con restricciones): Sherlock™ CRISPR SARS-CoV-2 kit (restringido al mercado americano)—MAMMOTH de Biosciences es similar, pero no está autorizado aún— y Sofia SARS Antigen [18]. En Europa la lista es mayor, ver el documento de SOCHINF[14], e incluye COVID-19 Ag Respi-Strip. Este test de antígenos ofrece una respuesta rápida (15 minutos) a una muestra de saliva[17], una técnica similar ofrece E25Bio—sin aprobación por FDA aún. Finalmente hay un método de diagnóstico que se puede implementar en un laboratorio con escasas condiciones técnicas (hasta sin electricidad), y requiere reactivos de bajo costo: loop-mediated isothermal amplification, o por sus siglas LAMP. Cómo PCR, busca detectar trazas del virus (no busca antígenos, ni tampoco anticuerpos) con un menor número de reactivos y sin cambios de temperatura controlados. Si bien tiene un grado menor de sensibilidad, su uso recurrente, como se espera de este tipo de estrategias la hace efectiva en el control de la pandemia. Su sencillez es tal que en Racine (Wisconsin, EE.UU.) es un grupo de bomberos voluntarios quienes la aplican diariamente [19] en el condado—supervisados por la Cornell-Weill Medical School (los reactivos los comercializa New England Biolabs, que tiene representación en Chile [20]).

Estas técnicas para la detección de SARS-CoV-2 no solo potencian su capacidad a través de la recurrencia diaria, sino empleando estrategias de pool: pruebas grupales. Se buscan infectados dentro de un grupo de personas al que se les toman muestras de saliva (u otra mucosa de fácil acceso) y todas ellas se depositan en una pileta común. Sobre está pileta se corre un ensayo para detectar la infección (incluso un RT-PCR); si el grupo es marcado positivo significa que hay un individuo enfermo con COVID-19. Si hay un grupo positivo, o se vuelve a testear a cada individuo del grupo (con una herramienta diagnóstica) o se contrasta con otras piletas ya examinadas de modo de ubicar a la fuente de contagio [21]. Estos procedimientos pueden requerir de estrategias probabilísticas o no dependiendo el tamaño del grupo que forma un pool para detectar el origen de contagios.

En las últimas dos semanas, Nature [22] y This Week in Virology [23] han vuelto a discutir extensamente la necesidad de implementar análisis masivos (de bajo costo) y recurrentes como opción única a una salida controlada de la crisis sanitaria y económica. Esto ante la prohibitiva implementación de PCR masivos en países ricos (como EE.UU.), sumado a la incapacidad de nuestras sociedades occidentales de registrar cada contacto posible (en un ambiente que respete la privacidad personal y la libertad). Mientras escribo estos últimos párrafos la OMS [24] insistió en recordar que aún existiendo una vacuna el próximo año, la inmunidad de rebaño no se alcanzará pronto, la efectividad de la vacuna estará limitada en tiempo (a meses) por lo que varias dosis serán necesarias, con lo que muchas de las medidas actuales para combatir el COVID-19 nos acompañaran por años.

Varias universidades americanas están evaluando implementar ensayos de COVID-19 en su población, ninguna universidad con un volumen de alumnos parecido al nuestro considera los PCR como parte de la estrategia—ver los episodios de TWiD indicados. No veo cómo la PUCV, o alguna otra de Chile, puede pensar en un 2021 sin tener una estrategia basada en algún tipo de vigilancia epidemiológica en su población. Como he indicado, existen alternativas económicas que hacen viable alguna estrategia que protege a profesores y funcionarios, y posteriormente a los alumnos.

Tenemos recursos humanos, y todo un semestre para buscar y probar las alternativas que más se ajusten a nuestra realidad. Eventualmente, convencer a otras universidades dentro del G9 o el CRUCH de participar, si es necesario, en una coalición que impulse metodologías de vigilancia epidemiológica. Pero también usar estos resultados para buscar herramientas diagnósticas que puedan alcanzar al resto de la población. Si estos meses han vuelto nuestra situación económica critica, será difícil sortear el próximo par de años esperando que la fortuna nos sonría cada semana.

Hablamos de volver en septiembre a nuestras oficinas y laboratorios. Medidas simples, como el uso de mascarillas en lugares cerrados cuando se reúnen varias personas, o limpieza regular de espacios (principalmente aquellos objetos que son tocados regularmente por personas: manillas, superficies de lugares comunes, etc.) se deberán mantener. Para personas con contactos limitados como los profesores esto puede alcanzar por un buen tiempo. Pero a medida que los funcionarios se integren a sus labores no será suficiente. Hay muchos factores librados al azar. Creo que es posible, si trabajamos en ello, anular muchos de estos. Tenemos los recursos humanos, en conocimiento y número (biólogos, químicos, estadísticos, físicos e ingenieros, y funcionarios que podrían ser entrenados de ser necesario).

Primero, tenemos que saber quién vive en una zona de riesgo de contagio. Si no hay información sanitaria disponible (lo que es muy probable considerando como se ha descontrolado la situación), deberíamos aplicar test serológicos a todos los funcionarios. No para segregarlos sino para obtener un mapa estadístico de los lugares más probables de encontrar futuros contagios.

Luego, empleando LAMP u otros test económicos que puedan estar disponibles en el futuro, implementar una política de vigilancia que pueda mantenerse a largo plazo. Podemos pensar en pools de vigilancia distribuidos con algún criterio estadístico o logístico de modo de hacer más probable la detección temprana de contagios. Por ejemplo, un pool puede formarse por aquellos funcionarios que la Universidad transporta hacia sus campus: a la llegada analizar el grupo (mientras desayunan) y media hora después con los resultados determinar si pueden comenzar las actividades o algunos individuos deben ser removidos para un diagnostico más preciso.

Sin embargo, estas medidas deben venir acompañadas con una adaptación de espacios comunitarios como aulas y casinos que en general tienen muy mala ventilación. Los casos de super-contagios se han dado en su totalidad en ambientes cerrados con ventilación forzada y pocos obstáculos físicos entre areas vecinas. Es imperativo adecuar la ventilación y disminuir la recirculación de partículas entre diferentes secciones de los comedores. También evaluar qué aulas podrían ser habilitadas; lamentablemente, mucha de la arquitectura de los aularios PUCV ha sido pensada como espacios reducidos (mal ventilados) para acomodar unas pocas decenas de alumnos en lugar de aulas espaciosas que puedan albergar más de 50 personas. Mucho del Aulario 1 de del Campus Curauma (es lo que conozco) es inservible en su arreglo actual.

Creo que los métodos descriptos deben ser considerados seriamente, evaluar su impacto económico contra la realidad actual [25]. Una gran parte de los recursos humanos y económicos de la PUCV están o bien paralizados o funcionando a un mínimo de supervivencia en condiciones mínimamente saludables. Nuestro futuro depende de prepararnos para los próximos años ahora. El éxito del primer semestre es una victoria pírrica, que no puede ser un ejemplo de continuidad.

Referencias

1. La primera parte es un extracto de "Crash and burn" un documento inconcluso que espero poder terminar en algún futuro cercano o no.

2. Ezra Klein, "I’ve read the plans to reopen the economy. They’re scary," Vox, 10 de Abril de 2020.

3. David Rotman, ”Stop covid or save the economy? We can do both,” technologyreview.com, [8 de Abril de 2020](https://www.technologyreview.com/2020/04/08/998785/stop-covid-or-save-the-economy-we-can-do-both/]).

4. Dylan Scott and Emily Stewart, "When will the economy be good again?" Vox, 9 de Abril de 2020.

5. Enrique Dans, "The Coronavirus Pandemic Has Unleashed A Revolution In Education: From Now On, Blended Learning Will Be The Benchmark" Forbes, 13 de Abril de 2020.

6. Un colega de esa universidad envió un correo solicitando apoyo a investigadores de todo el mundo para evitar la disolución de su Departamento de Ciencias Atmosféricas—con el despido consecuente de su personal, 2 de Mayo de 2020.

7. Aunque mi agotamiento, o mi particular situación de papá de mellizos atípicos, me ha hecho sentir sumamente improductivo durante este año. No lo es: "The pandemic is hitting scientist parents hard, and some solutions may backfire," Sience Magazine, 31 de Julio de 2020.

8. This Week in Virology (TWiD) es un podcast que cuenta con reconocidos académicos e investigadores en virología e inmunología. Además de discutir avances clínicos, y epidemiológicos, ha entrevistado a numerosos responsables de estrategias gubernamentales (de Alemania y EE.UU., por ejemplo).

9. Una reseña de su actividad científica se encuentra aquí.

10. Es una de sus frases pandémicas más celebradas—ver su entrevista en TWiD 641.

11. "The difference between antibody and antigen tests for the coronavirus: Who should get them and what do they do?," Business Insider.

12. Diagnosticos de laboratorio entregado por SOCHINF, 19 de Abril 2020.

13. Seheult de MedCram.com simplifica la exposición de Michael Mina en TWiD, ver siguiente.

14. Entrevista en TWiD 640.

15. L. J. Kotlikoff and M. Mina, "A Cheap, Simple Way to Control the Coronavirus." NYTimes.com.

16. D. B. Larremore, B. Wilder, E. Lester, S. Shehata, J. M. Burke, J. A. Hay, M. Tambe, M. J. Mina, and R. Parker, “Test sensitivity is secondary to frequency and turnaround time for COVID-19 surveillance,” medRxiv, Cold Spring Harbor Laboratory Press (2020) doi:10.1101/2020.06.22.20136309.

17. Scohy, A., Anantharajah, A., Bodéus, M., Kabamba-Mukadi, B., Verroken, A., & Rodriguez-Villalobos, H., "Low performance of rapid antigen detection test as frontline testing for COVID-19 diagnosis." Journal of clinical virology : the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology, 129, 104455 (2020). doi:10.1016/j.jcv.2020.104455.

18. La lista es un poco más extensa, ver FDA.

19. La historia apareció en Wired el 24 de Julio.

20. Los reactivos se pueden comprar separadamente, no solo en el kit. Muchos artículos que describen LAMP identifican cada componente del proceso y los métodos del protocolo al punto que alguien con muy poca experiencia puede implementarlo.

21. Cleary, B, Hay, JA, Blumenstiel, B, Gabriel, S, Regev, A and Mina, MJ,"Efficient prevalence estimation and infected sample identification with group testing for SARS-CoV-2," MedRxiv, Cold Spring Harbor Laboratory Press (2020).

22. G. Guglielmi, "The explosion of new coronavirus tests that could help to end the pandemic," 583, 506-509 (2020).

23. "Testing is our way out of this crisis," TWiD 647. Este episodio fue emitido el jueves pasado, cuando mucho de este texto estaba escrito e incidentalmente coincidiendo en fuentes y estrategias conmigo.

24. "WHO just gave us the worst possible coronavirus prediction," BGR.com, 1 de Agosto de 2020.

25. Último episodio de TWiD, 2 de Agosto. Invitado recurrente es Daniel Griffith, reconocido médico infectólogo de la Universidad de Columbia. Habiendo sido participe activo de la atención de pacientes, y su logística, durante el brote de COVID-19 en New York, ha participado de numerosas entrevistas en CNN.